Vývojová dysfázie

Dysfázie neboli specificky narušený vývoj jazyka je neurovývojová porucha, která ovlivňuje všechny roviny řeči - slovní zásobu, gramatiku, výslovnost i porozumění. Jedná se o komplexní, vrozenou poruchu osvojení řečových, jazykových a komunikačních dovedností, kterou nelze vysvětlit celkově zpožďujícím se vývojem, abnormalitou řečového aparátu, poruchou autistického spektra, získaným postižením mozku, sluchovým postižením, pohybovým postižením ani deprivačním či jinými vlivy prostředí. Děti mají deficit ve schopnosti se naučit a používat správně jazyk.

U dysfázie dochází k poruše centrálního zpracování řečového signálu. To znamená, že dítě vše slyší, vidí, nemá žádnou poruchu sluchu, či zraku, ale jeho centrální nervová soustava není schopna dostatečně správně zpracovat sluchové a zrakové signály, které dítě přijímá z okolí. Děti působí dojmem jako neslyšící, nerozumí zejména svému okolí z kontextu konverzace. Dysfázie vzniká jako následek organického poškození mozku v raných fázích vývoje (odtud pojem „vývojová“).

Vývoj řeči, jazyka a komunikace zaostává, většinou se řeč rozvine a ve školním věku nemusí být nápadná. Avšak trvá a projevuje se poruchami učení, obtížemi v chápání a zapamatování si pojmů, v pochopení slyšené řeči a čteného textu. Obtíže z toho plynoucí bývají zdrojem úzkostí v sociálních situacích, neadekvátního chování, neuposlechnutí pokynů, problémů s vrstevníky.

Typy vývoje řeči dle průběhu:

1. normální vývoj řeči
2. opožděný vývoj řeči prostý; pozdější začátek, ale rychlý rozvoj a brzké dosažení normální vývojové úrovně
3. vývoj řeči přerušený, např. ztráta sluchu po meningitidě
4. vývoj řeči omezený, nikdy nedosáhne normální úrovně (např. mentální postižení)
5. specificky narušený vývoj řeči, vývojová dysfázie

Uvádí se, že dysfázie se týká přibližně 5-7 % dětí. Předpokládá se, že číslo výskytu bude patrně vyšší. Dysfázii lze díky komplexnosti narušení často zaměnit za jinou diagnózu (opožděný vývoj řeči prostý, autismus, mohočetnou dyslálii), je proto vždy nutné komplexní vyšetření více odborníky (klinickým logopedem, foniatrem, neurologem, psychologem). Vývojová dysfázie se často (40-45 %) vyskytuje s dalšími poruchami neurovývojového charakteru - nejčastěji s ADHD, dyspraxií nebo specifickými poruchami učení (dyslexie, dysortografie, dysgrafie, dyskalkulie).

Projevy vývojové dysfázie

Klinický obraz dysfázie je rozmanitý. Záleží na typu a stupni dysfázie, přidružených poruchách a na rozsahu vzájemného překrývání. Vývojem se projevy mění a zlepšují, onemocnění však pokračuje dál přes adolescenci do dospělosti. Dysfázie je charakterizována nejenom potížemi v řeči, ale také výrazně nerovnoměrným vývojem celé osobnosti. Všechny symptomy se nevyskytují u dětí s dysfází ve stejné míře.

Během prvního roku věku není zpožděný vývoj příliš nápadný. V některých případech se může objevit zpožďování vývoje motoriky, méně žvatlání, zvýšený neklid. Bývá však zpožděn nástup prvních cílených slov. Nápadný je pozdní nástup vět. Děti živě komunikují gesty a mimikou. Dobře se orientují neverbálně. Nemožnost se domluvit je zdrojem frustrací a prodlužuje se fáze negativismu.

V předškolním věku jsou rozdíly již nápadnější. Většina dětí si v tomto věku uvědomuje svůj komunikační handicap. Nejtypičtějším znakem bývá opožděný vývoj řeči, extrémně malá slovní zásoba, nepravidelné chyby ve výslovnosti hlásek, gramaticky nesprávné vyjadřování, potíže ve sluchovém a zrakovém vnímání, grafomotorice, paměti či pozornosti. Uvedené příznaky jsou pro dysfázii charakteristické, ale nemusí být přítomny všechny.

• Sluchové vnímání - Potíže ve vyjadřování jsou projevem poruchy ve vnímání nebo rozlišování zvuků řeči. Zvuky řeči splývají, proto obtížně zachycují jednotlivá slova ve větách, hlásky ve slovech a hůře rozlišují vzájemně podobné zvuky. Porucha fonematického sluchu způsobuje obtíže se sluchovým rozlišováním zvukově podobných hlásek (zejména hlásek lišících se znělostí), slabik a slov. Změna hlásky mění význam celého slova. Narušen je také sled hlásek a slabik ve slově. To má vliv na vnímání a vyslovování víceslabičných slov (slabiky přesmykují, redukují). Děti také bývají citlivější na silné zvuky (vysavač, vrtačka, mixér aj.).
• Porozumění - Je narušené rozumění významům slov, tvarům slov, větám a celým sdělením. Dítě se může jevit jako "zlobivé", což může být pouze následek neporozumění pokynům.
• Paměť - Oslabená je zejména krátkodobá verbální paměť, což způsobuje ve vývoji řeči nedokonalou fixaci řečových vzorů. Obtíže se projevují především u víceslabičných slov, abstraktních pojmů a symbolů (jména, barvy, časoprostorové vztahy). Dítě nedokáže větu zopakovat doslova, při opakování nahrazuje některá slova synonymy, vynechává předložky nebo zaměňuje koncovky.
• Vyjadřování - Má obtíže s výbavností pojmů, slovní zásoba je extrémně malá. Obtíže při hledání vhodného slova, časté obsahové nepřesnosti a záměny slov významově různých, ale zvukově podobných. Charakteristické jsou obtíže při stavbě věty a při osvojování gramatických pravidel. Řeč je dysgramatická - hovoří bez skloňování a časování, vynechává zvratná zájmena, předložky, používá špatný slovosled, redukuje slova i věty, užívá málo slovních druhů. Vyskytují se také poruchy v užívání rodů, čísel podstatných jmen. S obtížemi drží dějovou linii při vyprávění. Aktivní slovník je vágní. Dítě řadu pojmů dlouho nezná, zvláště abstraktních (např. barvy).
• Komunikace - Delší dobu spíše označuje, než komunikuje s druhými. Má menší schopnost vytvářet otázky a odpovídat na ně. Obtížně navazuje na téma, nedodržuje střídání komunikačních rolí. Hůře navazuje kontakt s vrstevníky. Je spíše pasivní, nevyhledává společné aktivity a spíše úzkostně preferuje nejbližší. Mohou se objevovat potíže se zrakovým kontaktem, intonací aj.
• Artikulace bývá zpožděná, nekonstantní a odchylná.
• Pozornost - Výrazně je narušena pozornost vůči sluchovým podnětům, zejména jsou-li na pozadí jiných rušivých vlivů. U dětí s dysfázií se častěji vyskytuje také hyperaktivita s poruchou pozornosti.
• Poruchy organizačních a plánovacích dovedností (exekutivní funkce) - Vývoj exekutivních funkcí je zpožděný, ale s věkem se funkce zlepšují. Zahrnují dovednost plánovat, rozhodovat se, realizovat cílevědomé postupy, řešit problémy, vygenerovat hypotézu a formovat cíle, seberegulaci, sebekritičnost, introspekci, řízení pozornosti, duševní flexibilitu, pracovní paměť, verbální plynulost. Obtížně mění své chování v reakci na změny prostředí. 
• Motorika - Objevuje se celková neobratnost v hrubé i jemné motorice (načasování, rovnováha, sekvence pohybů, pohybová paměť). Nedokáží stát na jedné noze, potíže jim dělá chytání míče, celková koordinace těla. V každodenním životě se objevují obtíže s používáním příboru, rozepínáním a zapínáním knoflíků, šněrováním tkaniček, čištěním zubů, česáním, otevíráním předmětů, odemykáním a zamykáním dveří, manuální prací. V této oblasti se projevy překrývají s dyspraxií. V některých případech je vyskytuje také orálně motorická dyspraxie, kdy dítě nedokáže své vlastní aktikulační pohyby dostatečně monitorovat.
• Grafomotorika - Kresba dysfatických dětí je nápadná - deformace tvarů, nesprávně zobrazené přímky, úhly i křivky. Čáry jsou slabé, nepřesné, roztřesené, nedotažené nebo přetažené. Obrázky mají špatné proporce.

Ve školním věku se u větší části dětí s dysfázií vyskytují specifické poruchy učení (dyslexie u 43 - 52 %, dysortografie u 60 - 70 %). Výskyt dyslexie komplikují ve školách různé metody nácviku čtení. Pro děti s dysfázií je vhodnější učit se číst analyticko-syntetickou metodou. Lépe se naučí porozumět přečtenému textu. Symptomatika dysfázie a přidružených poruch zásadně ovlivňuje školní vzdělávání napříč předměty.

Jak komunikovat s dítětem s dysfázií?

Nevhodný mluvní vzor, výchovný styl a výchovné metody, disproporce mezi požadavky a možnostmi, nadměrné sledování technologií nejsou primární příčinou, ale výrazně mohou ovlivnit vývoj poruchy a její prognózu. Omezují totiž ochotu napodobovat, jindy vyvolávají ochraný útlum, stres, narušují schopnost soustředění a blokují především sociální funkci řeči. Projevy dysfázie zhoršuje také nevhodný způsob komunikace ze strany neinformovaného okolí. Jak tedy s dítětem komunikovat?

• Před zahájením komunikace navázejte zrakový kontakt.
• Snižte se na úroveň dítěte a mluvte čelem k němu, umožníte mu tím odezírat a usnadníte porozumění.
• Mluvte pomalejším tempem, zřetelně artikulujte.
• Mluvte na dítě srozumitelně, v krátkých větách. Omezte používání dlouhých souvětí.
• Mezi jednotlivými větami nebo otázkami ponechte čas. Pokud nereaguje, přeformulujte otázku, zaměřte se na klíčová slova.
• Otázky formulujte tak, aby dítě mohlo odpovídat neverbálně nebo jednoslovně, postupně úroveň zvyšujte.
• Instrukce a zadání několikrát zopakujte. Rozdělte je do několika kroků a zdůrazněte klíčová slova.
• Podpořte komunikaci názorností. Používejte gesta, ukazujte předměty, fotky, obrázky věcí, o kterých mluvíte.
• Věnujte pozornost dítěti, když mluví.
• Poskytněte dítěti dostatek času na jeho odpověď.
• Nedávejte najevo netrpělivost.
• Důležitější než slova je vzájemná komunikace.
• Respektujte zvýšenou unavitelnost dítěte.
• Netrestejte dítě za jeho komunikační potíže, ani na ně neupozorňujte.
• Dopřejte dítěti možnost pocítit vaši podporu a přijetí.

Další praktická doporučení pro kontakt s dítětem s dysfázií ve školním prostředí najdete tady. Listy můžete poskytnout asistentovi pedagoga nebo učitelům.

Jak pracovat s dítětem s vývojovou dysfázií?

Děti s dysfázií mají nerovnoměrný psychomotorický vývoj, každé různě. Při stimulaci je vždy potřeba vycházet z aktuální vývojové úrovně jednotlivých oblastí psychomotorického vývoje (neřídit se věkem). Vzhledem k širokému spektru příznaků nelze stanovit univerzální reedukační postup, vždy se však terapie zaměřuje na rozvoj:

• hrubé a jemné motoriky, senzomotoriky,
• grafomotoriky,
• zrakového vnímání,
• sluchového vnímání,
• paměti a pozornosti,
• myšlení,
• vnímání času,
• orientace v čase a prostoru,
• řeči a jazyka,
• sociálních dovedností a sebeobsluhy.

Rozvíjení jednotlivých schopností a dovedností nelze cvičit izolovaně. Vývoj dítěte s dysfázií je velmi nerovnoměrný a individuální. Je třeba kombinovat všechny postupy tak, aby dítě mohlo co nejvíce využít toho, co již umí, a mohlo zažít úspěch. Při terapii spolupracuje řada profesí - speciální pedagog, klinický logoped, ergoterapeut, fyzioterapeut, psycholog, neurolog, učitel.

Vybrané publikace zaměřené na rozvoj komunikace, jazyka a řeči:

Kde získat více informací o vývojové dysfázii?

BONUS: Kniha pro děti s dysfázií

Přehledné informace o vývojové dysfázii najdete také v brožuře Hany Ördöghové, která je ke stažení zde.

Použité zdroje:

DLOUHÁ, O. a kol. Poruchy vývoje řeči. Praha: Galén, 2017. ISBN 978-80-7492-314-2.
DOLEŽALOVÁ, M. CHOTĚBOROVÁ, M. Vývojová dysfázie - Průvodce pro rodiče a další zájemce o tuto problematiku. Praha: Pasparta, 2021. ISBN 978-80-88-429-11-1.
KUTÁLKOVÁ, D. Opožděný vývoj řeči, dysfázie. Praha: Septima, 2018. ISBN 978-80-7216-349-6.
KUTÁLKOVÁ, D. Průvodce vývojem dětské řeči - Logopedická prevence. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-598-7.
LEJSKA, M. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno: Paido, 2003. ISBN 80-7315-038-7.POSPÍŠILOVÁ, L. Vývojová dysfázie In. NEUBAUER, K. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2018. ISBN 978-80-262-1390-1.